Путь к здоровью
начинается с нами!
+7(499)142-72-26

(Москва)

+7 926 628 30 86

(Круглосуточно)

ЗАЯВКА НА ПОЛИС ОМС
ЗАЯВКА НА ПОЛИС ОМС

Ваш город: Москва

+7(499)142-72-26

(Москва)

8 800 100 81 02

(Круглосуточно)

r" />

Ваш город — Москва?

Ваше местоположение необходимо
для работы некоторых сервисов на сайте

Местоположение

Ваше местоположение необходимо для работы некоторых сервисов на сайте

Искать
Главная Новости УЧАСТИЕ В РАМКАХ СЕССИИ «СТРАХОВАНИЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ» X ВСЕРОССИЙСКОГО КОНГРЕССА ПАЦИЕНТОВ

УЧАСТИЕ В РАМКАХ СЕССИИ «СТРАХОВАНИЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ» X ВСЕРОССИЙСКОГО КОНГРЕССА ПАЦИЕНТОВ

Контакты Пресс-центра ООО "Капитал МС":
pr@kapmed.ru
(только для запросов СМИ)

29.11.2019

29 ноября 2019 года в рамках сессии «Страхование и качество жизни» X Всероссийского конгресса пациентов был представлен доклад советника Генерального директора ООО «Капитал Медицинское страхование» профессора Алексея Старченко «Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования как инструмент реализации конституционных гарантий на качественную и бесплатную медицинскую помощь».


В докладе А. Старченко конституционные гарантии прав и интересов граждан в сфере здравоохранения были представлены через призму экспертной деятельности страховой медицинской организации. 


Статьей 41 Конституции РФ закреплены гарантии прав граждан на: 

- охрану здоровья; 

- оказание медицинской помощи надлежащего качества бесплатно гражданину, как обязанности государства; 

- источники финансирования бесплатной медицинской помощи, в т.ч. страховые взносы (ОМС). 


Данная конституционная гарантия реализуется Законом РФ от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»: «5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу НЕОБХОДИМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».


НЕОБХОДИМАЯ – это доступная медицинская надлежащего качества: своевременная, с правильным и в полном объеме выбором и выполнением медицинских вмешательств по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации, обеспечивающими достижение запланированного результата оказания медицинской помощи.

НЕОБХОДИМАЯ медицинская помощь – результат реализации прав и обязанностей, утвержденных нормами Закона РФ № 326 ФЗ:

- статьи 16 -права и обязанности застрахованных лиц;

- статьи 19 - права и обязанности страховых медицинских организаций;

- статьи 20 - права и обязанности медицинских организаций;

- статьи 40: «6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая в системе ОМС экспертами КМП от лица страховой медицинской организации или ТФОМС, является инструментом охраны, защиты и реализации конституционных гарантий на качественную и бесплатную медицинскую помощь, без которого также невозможна охрана, реализация и защита других конституционных прав граждан.


Конституцией РФ предусмотрены важные социальные права граждан:

Статья 2. Человек, его права и свободы являются высшей ценностью.

Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

Статья 45. 1. Государственная защита прав и свобод человека и гражданина в Российской Федерации гарантируется. 2. Каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом.


Таким образом, защита прав граждан как высшей ценности, в т.ч. в сфере здравоохранения, является одновременно и конституционной гарантией и обязанностью государства.

Пациентам важно уяснить, что является начальным инструментом охраны и защиты прав:

- мнение гражданина о нарушении его права – субъективно и требует доказательств;

- экспертное заключение о нарушении права гражданина – объективное независимое заключение, являющееся доказательством нарушении охраняемого законом права.

Очевидно, что охрана и защита прав граждан в сфере здравоохранения требует независимости, объективности и непредвзятости, поэтому государство наряду с системой государственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, понимая наличие в этих сферах определенных конфликтов интересов (внутренний самоконтроль, контроль с стороны учредителя и собственника), вводит в оборот контроля и надзора независимую структуру – СМО и независимого эксперта.


ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ – ИНСТРУМЕНТ ОХРАНЫ ПРАВА НА МЕДПОМОЩЬ НАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА


ОХРАНА ПРАВА – профилактика нарушения охраняемого законом права граждан в сфере здравоохранения и системе ОМС осуществляется в виде плановой и целевой экспертизы в интересах неопределенного круга лиц.

Приказом ФОМС от 28 февраля 2019 г. N 36 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»: «3. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

1) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

2) плановой экспертизы качества медицинской помощи».

Таким образом, плановая и целевая экспертиза, выполняемая СМО не по обращению конкретного гражданина, а в интересах неопределенного круга лиц носит профилактический характер, направленный на общее уменьшение числа и тяжести дефектов медицинской помощи.  


ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ – ИНСТРУМЕНТ ЗАЩИТЫ НАРУШЕННОГО ПРАВА НА МЕДПОМОЩЬ НАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА И ТРЕБОВАНИЕ ЕГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ


ЗАЩИТА ПРАВА – констатация факта нарушения охраняемого законом права конкретного гражданина по его обращению или в результате анализа его конкретной истории страховых случаев в системе ОМС осуществляется в виде целевой экспертизы в его интересах и целенаправленная деятельность по восстановлению нарушенного права конкретного гражданина.

Страховой представитель СМО – новая фигура системы ОМС, осуществляющая задачи констатации и восстановления нарушенного охраняемого законом права конкретного гражданина в сфере здравоохранения через инструмент ЭКМП.


КОНСТИТУЦИОННЫЕ ПРАВА ГРАЖДАН, ЗАЩИЩАЕМЫЕ СТРАХОВЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ И ЕГО ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ:


Статья 20 Конституции РФ. «1. Каждый имеет право на жизнь».

Экспертиза, выполняемая в сфере онкологии выявляет факторы медицинской помощи ненадлежащего качества, ограничивающие права окнопациента на максимально возможную продолжительность жизни и ее качество.

Клинические рекомендации – медико-экспертная основа выбора и применения современных схем химио- и таргетной терапии в онкологии, реализующих право на жизнь

Формулировка дефектов онкопомощи, препятствующих праву на максимально возможную продолжительность жизни и ее качество. :

1. Отсутствие выполнения необходимых молекулярно-генетических исследований мутаций генов, являющихся показанием для назначения таргетной терапии, создающее риск прогрессирования ЗНО.

2. Онкохирургическая деятельность без учета возможных противопоказаний по результатам молекулярно-генетических исследований мутаций генов.

3. «Отсутствие обоснований отказа от назначения схемы химио- и таргетной терапии на основе прогноза показателей выживаемости без прогрессирования, безрецидивной и общей выживаемости и эффективности терапии, создающее риск прогрессирования ЗНО.


Страховой представитель осуществляет защиту права на доступность лекарств в ДЛО экспертизой СМО:

1. При отказе от проведения или затягивании разумных сроков созыва врачебной комиссии – применить к последнему приему лечащего врача в медорганизации, к которой прикреплен пациент, финансовую санкцию по коду дефекта оказания медицинской помощи «3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица»

Одновременно СП-3 в Акте экспертизы качества медицинской помощи указывает на нарушение права и недопустимость отказа от проведения или затягивания разумных сроков созыва врачебной комиссии и предлагает в срочном порядке созвать ВК и разрешить поставленные застрахованным лицом вопросы.

2. При отказе лечащего врача и/или ВК от схемы лечения, предложенной консультантами федерального медицинского центра Минздрава России, в акте ЭКМП СП-3 фиксирует факт отказа, рассматривает показанность назначения рекомендованного препарата в соответствие с требованиями порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) или обычно предъявляемых требований.

При установленной СП-3 показанности лекарственного препарата решение о признании медицинской помощи ненадлежащего качества и применении санкции, предусмотренной кодом дефекта «3.2.3. Невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания».

Акт ЭКМП может быть основанием для обращения застрахованного лица в суд с иском о компенсации морального и материального вреда, вызванного отказом от проведения или затягиванием разумных сроков созыва врачебной комиссии, и доказательством противоправности действий должностных лиц, ответственных за созыв ВК.


СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ И ЭКСПЕРТИЗА В ОХРАНЕ ПРАВ ГРАЖДАН НА ЗАЩИТУ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ ПРАВ


Статья 46 Конституции РФ гарантирует:

«1. Каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.

2. Решения и действия (или бездействие) органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и должностных лиц могут быть обжалованы в суд».

Статья 53 Конституции РФ гарантирует:

«Каждый имеет право на возмещение государством вреда, причиненного незаконными действиями (или бездействием) органов государственной власти или их должностных лиц».

АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ – документальное доказательство нарушения права гражданина на медицинскую помощь ненадлежащего качества медицинской помощи и правомерного требования возмещения вреда жизни, здоровью и имуществу ненадлежащим качеством оказанной (необоснованно отказанной) медпомощи.

Возмещение вреда возможно в досудебном порядке при направлении Акта ЭКМП причинителю вреда, а при отказе причинителя вреда – в судебном порядке.

АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ – первичное документальное доказательство для судебных инстанций в реализации требования ГПК РФ о необходимости приведения доказательств нарушения прав и причинения вреда жизни, здоровью и имуществу заявителя при подаче им иска в суд.

Участие сотрудника и эксперта СМО в судебном споре – важнейший действенный элемент защиты и восстановления судом нарушенного прав гражданина.

 

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ В ОХРАНЕ РАВЕНСТВА ПРАВ ГРАЖДАН


НАРУШЕНИЕ Конституционной гарантии статьи 41 о бесплатности для гражданина медицинской помощи, оказываемой за счет страховых взносов – в системе ОМС констатируется страховым представителем 3 уровня в акте экспертизы.

Восстановление конкретного права на бесплатную помощи и возмещение имущественного вреда конкретного гражданина-пациента направлением предписания медорганизации нарушителю и финансовые санкции к ней имеют собой и черты охраны права на бесплатную медицинскую помощь, а также охрану следующих конституционных прав:

1. Статья 19 Конституции РФ: «Государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от имущественного положения, места жительства».

Экспертиза, выполняемая федеральной СМО, охраняет право на равное качество медицинской помощи вне зависимости от места проживания, страхования и получения медицинской помощи – по единым правилам, без спекулятивного учета «местных особенностей».

2. Статья 21 Конституции РФ: «1. Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления»

Таким образом, требование СМО о возврате денежных средств – требование о прекращении дискриминации по имущественному признаку в отношении тех граждан, которые не могут заплатить, конституционное право которых на достоинство личности и равенство прав незаконно умаляется: их очередь отодвигается преимуществом имущих граждан.

 

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ И ЭКСПЕРТИЗА В ЗАЩИТЕ ПРАВА НА СПРАВЕДЛИВОЕ СУДЕБНОЕ РАЗБИРАТЕЛЬСТВО


Конвенция о защите прав человека и основных свобод ETS N005 (Рим, 4 ноября 1950 г.) утвердила права:

Статья 6. «Право на справедливое судебное разбирательство.

1. Каждый в случае спора о его гражданских правах и обязанностях или при предъявлении ему любого уголовного обвинения имеет право на справедливое и публичное разбирательство дела в разумный срок независимым и беспристрастным судом, созданным на основании закона».

С деятельностью страхового представителя, экспертизой и ее Актом связано и право человека на справедливое судебное разрешение спора, предусмотренной Конвенцией о защите прав человека и основных свобод ETS N005 (Рим, 4 ноября 1950 г.):

1) все выявленные страховым представителем и экспертизой нарушения прав гражданина – дефекты медицинской помощи должны быть рассмотрены и оценены судом;

2) все выявленные страховым представителем и экспертизой нарушения прав гражданина – дефекты медицинской помощи должны быть рассмотрены и оценены комиссией судебно-медицинской экспертизы (СМЭ): в случае назначения судом судебно-медицинской экспертизы АКТ ЭКМП также является фактором, не позволяющим комиссии СМЭ необъективно рассмотреть меддокументацию в отрыве от уже выявленных экспертом СМО дефектов, каждый случай опровержения комиссией СМЭ выявленного экспертом СМО дефекта медпомощи, должен содержать обоснования, который могут быть обсуждены и в свою очередь опровергнуты в судебном заседании, что гарантируется равенством сторон перед судом и законом.


Таким образом, экспертная деятельность СМО в системе ОМС является важным широким инструментом охраны, защиты и восстановления конституционных гарантий граждан, как в сфере здравоохранения, так и в сфере социальной и судебной защиты.



Дата обновления 23.09.2019 10:00:34

Оставьте заявку
и мы Вам перезвоним!

Фамилия Имя Отчество*

Обязательно

Ваш город

Обязательно

Телефон*

Обязательно

Ваш вопрос

Обязательно

Спасибо за заявку!

Мы свяжемся с вами в ближайшее время

Закрыть